Comprendre le système de santé français n’est pas chose aisée, surtout pour les expatriés. Une idée fausse très répandue est que la couverture médicale de l’État, accessible via la carte vitale, est complète et qu’il n’est donc pas nécessaire de souscrire une assurance complémentaire. Or, cette opinion n’est partagée que par 5 % des Français ! 95 % des Français optent pour une « mutuelle », une assurance privée complémentaire ou « surcomplémentaire ». En effet, si la sécurité sociale française offre une couverture importante, elle ne prend pas en charge les frais médicaux à 100 %, ce qui laisse souvent des frais importants à la charge des particuliers. C’est là qu’intervient la « mutuelle » ou « complémentaire ».
Qu’est-ce que la carte Vitale ?
La carte Vitale est conçue pour aider les résidents français à accéder facilement aux services de santé et à réduire les formalités administratives. Il s’agit d’une carte à puce qui contient les données administratives du titulaire. Cette carte est votre passeport pour le système de santé français, connu sous le nom de « l’Assurance Maladie ». Elle vous permet de bénéficier d’une prise en charge partielle d’un certain nombre d’actes médicaux. Toutefois, certains actes restent à votre charge, en totalité ou en partie. « L’assurance mutuelle est destinée à couvrir ces frais restants.
Que sont les « Mutuelles » et les « Top-Ups » – et en avez-vous vraiment besoin ?
Une « mutuelle » ou « complémentaire » est une assurance maladie complémentaire en France qui améliore la couverture fournie par la sécurité sociale. Elle assure une partie supplémentaire des frais médicaux, jusqu’à 100 % des frais réels (selon les conditions du contrat). Elle est particulièrement utile pour les soins dentaires, optiques et de spécialistes, qui sont souvent coûteux et ne sont que partiellement remboursés par l’État. Les mutuelles sont également très utiles pour réduire les frais d’hospitalisation. Pour les Français, il serait impensable de se passer d’une mutuelle. Pour les 5 % qui n’en ont pas, les difficultés financières sont la raison la plus souvent invoquée pour s’abstenir – en bref, ce n’est pas vraiment leur choix.
Quelle est la différence entre une « Mutuelle » et un « Top-up » ?
En
France, une assurance complémentaire est théoriquement très proche d’une mutuelle. La différence réside dans la mise en œuvre. Une mutuelle française est liée à votre carte Vitale. Vous n’avez pas besoin de soumettre vos demandes de remboursement à la main – cela se fait automatiquement dans la plupart des cas. Les taux de remboursement sont liés à un pourcentage du « coût standard ». Les mutuelles sont gérées en français.
En revanche, une « complémentaire » n’est pas automatiquement liée à votre carte vitale. Vous devez faire une demande de remboursement en ligne. Le plan serait géré en anglais avec Mondassur. Les remboursements ne sont pas liés à un pourcentage du « coût standard », mais à des limites et des sous-limites, qui peuvent parfois aller jusqu’à 100 % des coûts réels. Ainsi, nos plans « top up » offrent une couverture plus complète qu’une mutuelle.
Comment comprendre votre devis pour une mutuelle ?
Il n’est pas toujours facile de comprendre le devis de votre mutuelle, car il est basé sur les « coûts standard » établis par la sécurité sociale française. Lorsque vous voyez « remboursement à 100 % » sur la brochure ou dans les conditions générales, cela signifie que la mutuelle couvre 100 % du « coût standard » fixé par la sécurité sociale, et non la totalité de la facture. S’il est indiqué « remboursement à 200 % », il s’agit d’une prise en charge au double du tarif de la Sécurité sociale, qui couvre une plus grande partie de vos dépenses, surtout lorsque la Sécurité sociale rembourse très peu.
Les frais dentaires sont un bon exemple pour illustrer ce fonctionnement, car ils sont coûteux et mal remboursés par la sécurité sociale française. Dans le tableau ci-dessous, nous vous montrons comment les différents pourcentages de remboursement se traduisent dans la réalité, en prenant l’exemple d’une couronne dentaire.
Exemples de remboursements de la couronne
| Remboursement |
100% |
200% |
400% |
| Prix de la couronne |
500 € |
| » Taux de base » / » coût standard » déterminé par la sécurité sociale française |
120 € |
| Remboursement de la sécurité sociale (70%) |
84 € |
| Remboursement de la sécurité sociale + Remboursement de la mutuelle |
120 € |
240 € |
480 € |
| Dépenses personnelles |
380 € |
260 € |
20 € |
Cet exemple montre que pour votre couronne dentaire, la mutuelle à 400 % est un bon choix, car vous n’aurez que 20 € à débourser. Avec les mutuelles à plus faible couverture, les choses deviennent beaucoup plus chères.
Ceci étant dit, l’avantage de nos régimes complémentaires internes est que nous ne sommes pas limités par les « taux de base » fixés par la sécurité sociale française : ce qui rend les remboursements à la fois plus faciles à comprendre et plus généreux. Les remboursements sont donc plus faciles à comprendre et plus généreux, en particulier pour les couronnes dentaires, pour lesquelles le « taux de base » est ridiculement bas. Avec notre police Gold France Premium Top-Up, le remboursement est simplement de 500€ par dent pour les prothèses dentaires telles que les couronnes : ce qui en fait un meilleur niveau de remboursement que même les meilleures mutuelles du marché !
Comment vous faire rembourser par la Sécurité Sociale ?
Il est très important de comprendre le processus de remboursement de la Sécurité sociale :
Dans un premier temps, la Sécurité sociale vous rembourse sur la base d’un tarif conventionnel, établi par des accords entre les professionnels de santé et l’Assurance maladie, puis votre mutuelle intervient pour prendre en charge une partie supplémentaire, parfois jusqu’à la totalité du montant qui reste à votre charge.
Les modalités de remboursement des médecins varient en fonction de leur secteur d’activité, catégorisé comme suit :
– Les médecins conventionnés du secteur 1 sont remboursés à un taux convenu avec la sécurité sociale.
– Les médecins conventionnés du secteur 2 sont remboursés à un taux inférieur à celui du secteur 1, avec la liberté de fixer leurs propres honoraires, ce qui conduit à un prix potentiellement plus élevé.
– Les médecins affiliés à l’Optam sont remboursés au tarif normal majoré d’éventuels dépassements d’honoraires.
– Les médecins non conventionnés fixent leurs propres honoraires sans réglementation, mais l’assurance maladie les rembourse à un taux nettement inférieur à celui des médecins conventionnés des secteurs 1 et 2.
Ai-je besoin d’une assurance complémentaire en tant qu’expatrié en France ?
Les frais médicaux en France n’étant pas excessivement élevés, l’intérêt d’une assurance complémentaire peut être remis en question par certains expatriés, qui ont l’habitude de payer des frais importants de leur poche. Ce scepticisme provient souvent d’un manque de compréhension des dépenses potentielles pour des traitements qui ne sont pas entièrement couverts par la sécurité sociale. L’assurance complémentaire s’avère particulièrement utile dans plusieurs cas de figure :
– Traitements coûteux : Pour les traitements coûteux tels que les prothèses dentaires, l’orthodontie ou certains soins ophtalmologiques, le remboursement de l’État peut ne couvrir que 30 % du coût.
– Hospitalisation : Si les frais d’hospitalisation de base sont généralement couverts, les frais supplémentaires pour les chambres privées, les traitements spéciaux ou les séjours prolongés peuvent s’accumuler rapidement.
– Soins de routine : Même pour les visites de routine chez des spécialistes ou pour des lunettes, les coûts peuvent dépasser les remboursements de l’État.
Un aspect pratique pour les expatriés anglophones est la langue dans laquelle les questions d’assurance sont gérées. Alors que les mutuelles traditionnelles sont généralement gérées en français, certaines assurances complémentaires, comme l’assurance complémentaire Gold France, sont conçues pour les expatriés et offrent des services non seulement en anglais, mais aussi dans plusieurs langues. Cette distinction est cruciale pour ceux qui ne maîtrisent pas le français, car elle facilite l’accès à l’information, le traitement des demandes d’indemnisation et le service à la clientèle.
