Para muchos expatriados, comprender el sistema sanitario francés plantea numerosos retos. Una idea errónea muy extendida entre los expatriados en Francia es que la cobertura sanitaria estatal, a la que se accede a través de la «carte vitale», lo abarca todo, por lo que no es necesario contratar un seguro adicional. Sin embargo, esta opinión sólo la comparte el 5% de los franceses. El 95% de los franceses opta por una «mutuelle», un seguro médico privado complementario o «top-up». Aunque el sistema de Seguridad Social francés ofrece una cobertura sustancial, no cubre los gastos médicos al 100%, lo que a menudo deja a los particulares con importantes gastos de bolsillo. Ahí es donde entra en juego una «mutuelle» o plan «complementario».
¿Qué es la «Carte Vitale»?
La «Carte Vitale» es un componente esencial del sistema sanitario francés, diseñado para simplificar los procesos administrativos y facilitar el acceso a los servicios sanitarios para los residentes en Francia. Es una tarjeta inteligente que contiene los datos administrativos del titular, incluidos su nombre, fecha de nacimiento y número de la seguridad social. Esta tarjeta es su pasaporte al sistema sanitario francés, conocido como «l’Assurance Maladie». Ofrece una cobertura sustancial para una serie de servicios médicos. Sin embargo, no cubre todos los gastos médicos, sino que suele dejar una parte a su cargo. El seguro «Mutuelle» está diseñado para cubrir estos gastos restantes.
¿Qué es una «Mutuelle» y la necesita realmente?
A “mutuelle” is supplemental health insurance in France that improves the coverage provided by the Social Security system. It covers an additional portion of medical expenses, up to 100% of actual expenses, depending on the policy terms. This is especially useful for costs related to dental, optical, and specialist care, which are often expensive and only partially reimbursed by the state. They are also very useful for reducing out-of-pocket costs for hospitalizations. Although not legally required, having a “mutuelle” is strongly recommended to minimize out-of-pocket healthcare expenses, ensuring comprehensive health security in France. Among French people, it would be unthinkable to go without a mutuelle. Among the 5% who do not have one, financial difficulties are the most commonly cited reason for abstaining – in brief, it’s not really their choice.
How to understand your quote (“Devis”) for a “Mutuelle”?
Understanding your “mutuelle” quote means knowing how much it will pay for your medical bills. When you see “100% reimbursement” on the quote, it means it covers 100% of the cost set by Social Security, not the entire bill. If it says “200% reimbursement,” it pays double the Social Security rate, covering more of your expenses, especially when Social Security pays little.
Reimbursements are often shown as a percentage of the Social Security base rate for a medical service. But remember, “100% reimbursement” only covers the standard cost set by Social Security, not any extra fees charged by the doctor.
For example, if you go to a doctor who charges €50, and Social Security’s base rate for the visit is €23 (of which it pays 70%), with 100% coverage, your mutuelle would cover the remaining 30% of the base rate, not the extra €27 the doctor charges. You would need to pay that €27.
However, with a 200% coverage plan, your mutuelle would cover double the base rate, meaning your mutual insurance will pay you the sum of €33.9.
¿Cómo le reembolsa la «Securité Sociale»?
Es muy importante comprender el proceso de reembolso de la Seguridad Social:
En un primer momento, la Seguridad Social le reembolsa una cantidad estándar, una cifra establecida mediante acuerdos entre los proveedores de asistencia sanitaria y el Seguro de Enfermedad; a continuación, su «mutua» interviene para cubrir una parte adicional, a veces hasta el importe total que le corresponde pagar.
Las condiciones de reembolso de los médicos varían en función de su sector de actividad:
- Los médicos concertados del sector 1 perciben una retribución acordada con la Seguridad Social.
- Los médicos concertados del sector 2 perciben un reembolso inferior al del sector 1, con libertad para fijar sus propios honorarios, lo que puede suponer un precio más elevado.
- A los médicos afiliados a Optam se les reembolsa la tarifa estándar más los posibles gastos adicionales.
- Los médicos no concertados fijan sus propios honorarios sin regulación, pero el Seguro de Enfermedad reembolsa a un tipo significativamente inferior al de los médicos concertados de los sectores 1 y 2.
¿En qué se diferencia una recarga de una mutuelle ?
Un seguro complementario, a menudo denominado en el contexto de la sanidad francesa, es un seguro de enfermedad complementario que cubre la parte de los gastos sanitarios no reembolsados por el seguro de enfermedad principal.
En teoría, es muy similar a una mutua. La diferencia está en la aplicación. Una «mutuelle» francesa está vinculada a su Carte Vitale. No tiene que presentar las solicitudes de reembolso a mano: en la mayoría de los casos se hace automáticamente. Las tasas de reembolso están vinculadas a un porcentaje del «coste estándar». Las mutuas se gestionan en francés.
En cambio, un plan de «recarga» no está vinculado automáticamente a su carte vitale. Tendrá que solicitar las reclamaciones a través de su espacio de usuario. El plan se gestionaría en inglés con Mondassur. Los reembolsos no están vinculados a un porcentaje del «coste estándar», sino a límites y sublímites establecidos, que en algunos casos llegan hasta el 100% de los costes reales. Por ello, nuestros planes de «recarga» ofrecen una cobertura más completa que una mutua.
¿Necesito un seguro de recarga como expatriado en Francia?
Como los gastos médicos en Francia no son excesivamente elevados, algunos expatriados acostumbrados a pagar importantes gastos de su bolsillo podrían cuestionar el valor de un seguro complementario. Este escepticismo a menudo se debe a la falta de comprensión de los posibles gastos de bolsillo para los tratamientos que no están totalmente cubiertos por la seguridad social. El seguro complementario resulta especialmente valioso en varios casos:
- Tratamientos de alto coste: En el caso de tratamientos caros como prótesis dentales, ortodoncia o determinados servicios oftalmológicos, el reembolso del Estado puede cubrir tan sólo el 30% del coste.
- Hospitalización: Aunque los gastos básicos de hospitalización están cubiertos en su mayor parte, los gastos adicionales por habitaciones privadas, tratamientos especiales o estancias prolongadas pueden acumularse rápidamente.
- Cuidados rutinarios : Incluso para las visitas rutinarias a especialistas o para gafas graduadas, los costes pueden superar los reembolsos estatales.
Una consideración práctica para los expatriados anglófonos es el idioma en que se gestionan los asuntos de seguros. Mientras que las «mutuelles» tradicionales suelen administrarse en francés, ciertos planes de recarga, como la recarga Gold France, están diseñados pensando en los expatriados, y ofrecen servicios no sólo en inglés, sino en varios idiomas.
Esta distinción es crucial para quienes no dominen el francés, ya que facilita el acceso a la información, la tramitación de siniestros y el servicio de atención al cliente.
