Entender la sanidad francesa es un reto, sobre todo para los expatriados. Una idea errónea muy extendida es que la cobertura sanitaria estatal, a la que se accede mediante la «carte vitale», lo abarca todo, sin necesidad de seguros adicionales. Sin embargo, ¡esa opinión sólo la comparte el 5% de los franceses! El 95% de los franceses optan por una «mutuelle», un seguro médico privado complementario o «top-up». Aunque la Seguridad Social francesa proporciona una cobertura sustancial, no cubre los gastos médicos al 100%, lo que a menudo deja a los particulares con importantes gastos de su bolsillo. Ahí es donde entra en juego una «mutuelle» o plan «complementario».
¿Qué es la «Carte Vitale»?
La «Carte Vitale» está diseñada para ayudar a los residentes franceses a acceder fácilmente a los servicios sanitarios y minimizar el papeleo. Es una tarjeta inteligente que contiene los datos administrativos del titular. Esta tarjeta es tu pasaporte al sistema sanitario francés, conocido como «l’Assurance Maladie». Ofrece cobertura parcial para una serie de servicios médicos. Sin embargo, algunos procedimientos deben pagarse total o parcialmente «de tu bolsillo». El seguro «Mutuelle» está diseñado para cubrir estos gastos restantes.
¿Qué son las «Mutuelles» y las «Top-Ups», y necesitas realmente una?
Una «mutuelle» o «complemento» es un seguro de enfermedad complementario en Francia que mejora la cobertura de la Seguridad Social. Asegura una parte adicional de los gastos médicos, hasta el 100% de los costes reales (según las condiciones de la póliza). Resulta especialmente útil para la atención odontológica, óptica y especializada, que suelen ser caras y el Estado sólo las reembolsa parcialmente. Las mutuas también son muy útiles para reducir los gastos de bolsillo en caso de hospitalización. Entre los franceses, sería impensable prescindir de una mutua. Para el 5% que no tiene una, las dificultades económicas son la razón más citada para abstenerse; en resumen, no es realmente su elección.
¿Qué diferencia hay entre una «Mutuelle» y una «Recarga»?
Un
seguro complementario en Francia es teóricamente muy similar a una mutua. La diferencia está en la aplicación. Una «mutuelle» francesa está vinculada a tu Carte Vitale. No tienes que presentar las solicitudes de reembolso a mano: en la mayoría de los casos se hace automáticamente. Los porcentajes de reembolso están vinculados a un porcentaje del «coste estándar». Las mutuas se gestionan en francés.
En cambio, un plan de «recarga» no está vinculado automáticamente a tu carte vitale. Tendrías que solicitar las reclamaciones por Internet. El plan se gestionaría en inglés con Mondassur. Los reembolsos no están vinculados a un porcentaje del «coste estándar», sino a límites y sublímites establecidos, que en algunos casos llegan hasta el 100% de los costes reales. Por ello, nuestros planes de «recarga» ofrecen una cobertura más completa que una mutua.
Cómo entender tu cotización («Devis») para una «Mutuelle»
Entender el presupuesto de tu «mutuelle» puede ser un poco complicado, ya que se basan en los «costes estándar» establecidos por la Seguridad Social francesa. Cuando veas «reembolso del 100%» en el folleto o en las condiciones, significa que cubre el 100% del «coste estándar» establecido por la Seguridad Social, no toda la factura. Si dice «reembolso del 200%», paga el doble que la Seguridad Social, cubriendo más de tus gastos, sobre todo cuando la Seguridad Social reembolsa muy poco.
Los gastos dentales son un buen ejemplo para ilustrar cómo funciona esto, ya que son caros y la Seguridad Social francesa los reembolsa mal. En la tabla siguiente, mostraremos cómo se traducen en la vida real los distintos porcentajes de reembolso, tomando como ejemplo una corona dental.
Ejemplos de reembolsos de coronas
| Reembolso |
100% |
200% |
400% |
| Precio de la corona |
500 € |
| » Tarifa base » / » coste estándar » determinado por la Seguridad Social francesa |
120 € |
| Reembolso de la Seguridad Social (70%) |
84 € |
| Reembolso Seguridad Social + Reembolso Mutua |
120 € |
240 € |
480 € |
| Gastos de bolsillo |
380 € |
260 € |
20 € |
Este ejemplo muestra que, para tu corona dental, el plan de seguro de mutua del 400% es una elección sólida, ya que sólo tendrás que pagar 20 euros de tu bolsillo. Con las mutuas de menor cobertura, las cosas salen mucho más caras.
Dicho esto, la ventaja de nuestros planes internos de recarga es que no estamos limitados por las «Tarifas Base» establecidas por la Seguridad Social francesa: lo que hace que los reembolsos sean más fáciles de entender y más generosos. Sobre todo para cosas como las coronas dentales, donde la «Tarifa Base» es irrisoriamente baja. Con nuestra póliza Gold France Premium Top-Up, el reembolso es simplemente de 500 € por diente para prótesis dentales como las coronas: ¡lo que la convierte en un nivel de reembolso mejor que incluso las mejores mutuas del mercado!
¿Cómo te reembolsa la «Securité Sociale»?
Es muy importante comprender el proceso de reembolso de la Seguridad Social:
Inicialmente, la Seguridad Social te reembolsa según una tarifa estándar, una cifra establecida mediante acuerdos entre los proveedores de asistencia sanitaria y el Seguro de Enfermedad, después, tu «mutua» interviene para cubrir una parte extra, a veces hasta el importe total que te corresponde pagar.
Las condiciones de reembolso a los médicos varían en función de su sector de actividad, y se clasifican del siguiente modo:
– Los médicos contratados del Sector 1 son reembolsados según una tarifa acordada con la Seguridad Social.
– A los médicos contratados del sector 2 se les reembolsa una tarifa inferior a la del sector 1, con libertad para fijar sus propios honorarios, lo que conlleva un precio potencialmente más elevado.
– A los médicos afiliados a Optam se les reembolsa la tarifa estándar más los posibles gastos adicionales.
– Los médicos no concertados fijan sus propios honorarios sin regulación, pero el Seguro de Enfermedad los reembolsa a un tipo significativamente inferior al de los médicos concertados de los sectores 1 y 2.
¿Necesito un seguro de recarga como expatriado en Francia?
Como los gastos médicos en Francia no son excesivamente elevados, algunos expatriados, acostumbrados a pagar importantes gastos de su bolsillo, pueden cuestionar el valor de un seguro complementario. Este escepticismo suele deberse a la falta de comprensión de los posibles gastos de bolsillo por tratamientos que no están totalmente cubiertos por la seguridad social. El seguro complementario resulta especialmente valioso en varios casos:
– Tratamientos de alto coste: En el caso de tratamientos caros, como prótesis dentales, ortodoncia o determinados servicios oftalmológicos, el reembolso del Estado puede cubrir tan sólo el 30% del coste.
– Hospitalización: Aunque los gastos básicos de hospitalización están cubiertos en su mayor parte, los gastos adicionales por habitaciones privadas, tratamientos especiales o estancias prolongadas pueden acumularse rápidamente.
– Atención rutinaria: Incluso para las visitas rutinarias a especialistas o para gafas graduadas, los costes pueden superar los reembolsos estatales.
Una consideración práctica para los expatriados anglófonos es el idioma en que se gestionan los asuntos del seguro. Mientras que las «mutuelles» tradicionales suelen administrarse en francés, algunos planes de recarga, como el seguro de recarga Gold France, están diseñados pensando en los expatriados, y ofrecen servicios no sólo en inglés, sino en varios idiomas. Esta distinción es crucial para quienes no dominen el francés, ya que garantiza un acceso más fácil a la información, la tramitación de siniestros y el servicio de atención al cliente.
